Hai que ter máis tino

Unha das frases das que menos gosto é “hai que ter máis tino” en resposta a un accidente. Derramei leite na neveira porque cerrei mal a botella? Hai que ter máis tino. Un condutor non viu un sinal de “stop”? Hai que ter máis tino. Unha máquina quedou estragada porque alguén intercambiou dous cables? Hai que ter máis tino. Un operador formatou o disco errado? Hai que ter máis tino.

Hai que ter máis tino!

Eu son adherente dunha filosofía na que “hai que ter máis tino” non ten cabida. Nesta filosofía, os accidentes non son causados por unha cousa ou por unha persoa, senón por un sistema que permitiu que o accidente ocorrese. Cando eu non cerro ben a botella ou o condutor non ve o sinal de “stop” ou o técnico intercambia dous cables ou o operador formata o disco errado, iso non é a causa do accidente, senón o último paso nunha secuencia que non debería ter chegado a ese punto.

Unha persoa non pode “ter máis tino” todo o tempo. Os humanos distraémonos, fatigámonos, esquecemos cousas. Polo tanto, non podemos depender para a nosa seguridade de que alguén estea sempre atento; ao contrario, non debería ser necesario.

Unha maneira de conseguilo é deseñar o sistema para que non sexa posible cometer o erro. Por exemplo, se derramo o leite porque ás veces cerro mal o tapón de rosca, a solución non é comprobar sempre que o tapón non estea torto, senón usar unha rolla dun tipo distinto que non se poida cerrar mal. Se intercambiar dous cables pode destruír unha máquina, a solución é poñerlles distintos tipos de enchufe para que cada cable só encaixe no seu lugar.

Ás veces, para acadar este obxectivo, hai que lle botar algo máis de imaxinación ou axudarse doutras disciplinas, como a ergonomía. Por exemplo, despois de que un empregado dunha fábrica perdera unha man operando unha prensa hidráulica, cambiáronlle os controis para que o operador tivese que premer botóns coas dúas mans ao mesmo tempo e, desa maneira, asegurarse de que as mans estiveran fóra do perigo.

Outra maneira de evitar depender da atención dun humano é deseñar o sistema para que, se hai un problema, sexa detectado ou corrixido automaticamente. Por exemplo, os trens teñen sistemas de sinalización electrónica que os obrigan a deterse se van máis rápido que a velocidade permitida ou saltan un sinal vermello. Os avións teñen tríos de computadores redundantes nos que, se un computador comeza a funcionar mal, os outros dous poden detectar o fallo, desactivar o computador malo, alertar ao piloto, e seguir operando o avión.

Nótanse ben os efectos positivos desta filosofía cando se compara a investigación dun accidente aéreo coa investigación dun accidente de tráfico. Cando un avión se esnafra, os investigadores tratan de determinar a causa primeira do accidente e por que non foi detectada, e fan recomendacións para adoptar sistemas que impidan ou corrixan o problema. Como consecuencia, viaxar en avión é máis seguro cada ano.

En cambio, cando hai un accidente de tráfico, sempre se lle bota a culpa ao condutor: exceso de velocidade, ía distraído polo teléfono, quedou durmido, consumira alcol, … Como consecuencia, hai case douscentos “puntos negros” na rede española de estradas: sitios onde hai máis de tres accidentes cada ano. Xa é boa casualidade que os condutores sempre vaian distraídos e consuman alcol nos mesmos sitios.

Eu recoméndovos de corazón que adoptedes esta filosofía. Despois dun incidente, non vos contentedes con lle botar a culpa ao operador. Facede unha análise de causas iniciais e despois facede recomendacións para evitar que esta causa volva ocorrer ou, se ocorre, que sexa detectada ou corrixida antes de que se converta nun problema.

A fotografía desta Folla é do descarrilamento de Montparnasse en 1895.