Número 46
8 de marzo de 2023
|
Desastre! Calamidade! Ocorreu algo malo! Morte! Destrución! Despois do sobresalto inicial, poñémonos todos mans á obra e, dunha maneira ou doutra, conseguimos encamiñar o problema e arranxalo aos tombos.
E agora que xa rematou todo e estamos tranquilos é, obviamente, o momento de facer recriminacións e buscar culpables e andar por aí murmurando “xa o dicía eu” e “se a xente me fixera caso”. Ademais, como temos que tomar medidas para que algo así non volva ocorrer, imos mandar que, a próxima vez que alguén queira facer un cambio en produción, o anote primeiro nunha folla de cálculo e tres persoas o teñan que aprobar. Que a responsabilidade estea espallada e ben espallada. E, sobre todo, insistindo todo tempo en que temos que ter moito tiniño, que iso sempre funciona.
Problema arranxado!
Obviamente non, porque se o estivera, non tería escribido o parágrafo anterior con tanta retranca. Cando ocorre un desastre, a prioridade é arranxalo, por suposto, pero a cuestión é o que se fai despois para investigalo e previr que volva ocorrer.
Hai algunhas empresas nas que mandan ao mozo ao almacén para que vaia coller a caixa na que gardan o Dedo Acusador e así poderllo apuntar a alguén, pero a maioría dos grupos non están tan organizados e o que fan é poñerse a correr todo o mundo para abaixo e para arriba dándolle a un, cando o ve, a impresión de que acaba de levantar unha lousa.
Se na vosa empresa ou no voso grupo queredes, de verdade, facer algo efectivo para saber que pasou e como evitar que ocorra a próxima vez, tedes que facer unha análise postmórtem.
A análise postmórtem (ou se preferides un nome menos nefasto, chamádea “análise posterior” ou “análise de causas” ou o que máis vos preste) é un documento no que se analiza algo que sucedeu. A maioría do tempo é algo que saíu mal, pero tamén se pode facer por algo que saíu ben (especialmente se queredes que se repita). O obxectivo é analizar as causas do suceso e a maneira de esquivalo (ou promovelo) no futuro.
Obviamente, o postmórtem ten que falar do que ocorreu e das malas decisións que tomou alguén, pero o esencial na escritura dun postmórtem é buscar as causas do que ocorreu, non usar o proceso para buscar responsables ou botarlle a culpa a ninguén.
Normalmente, cando alguén fai algo que resulta nun desastre, non é culpa desa persoa, senón de todos os fallos que ocorreron antes, que acabaron por poñer a esa persoa nesa situación. Por exemplo, se un obreiro cae dun tellado, non podemos dicir “ah, é culpa do obreiro por esvarar”, porque se tivera un arnés, e se o arnés funcionara ben, e se o arnés estivera ben atado, e se as ataduras estiveran en bo estado, e se a área de traballo estivera ben acoutada e libre de estorbos, etc., o obreiro podía esvarar todo o que quixera, que non lle ía pasar nada.
Pois iso: é importante non usar a análise postmórtem para buscar culpables porque, ademais, é necesaria a colaboración dos implicados para poder facer esa análise e, se saben que o que digan vai ser utilizado contra eles, o único que che van dicir é se pensas que son parvos.
E agora que xa vos fixen todas as advertencias, chega o momento de explicarvos como facer unha análise postmórtem… pero esta Folla xa é longa dabondo, así que vai para a semana que vén.
A ilustración desta Folla procede dun gravado de Goya.
Anterior: “O problema real” | Índice | Seguinte: “A análise dun fallo” |
1 comentario